Formulaire

ex : 1965-01-30 (aaaa-mm-jj)
Êtes-vous en bonne santé ?
Êtes-vous suivi par un médecin actuellement ?
Êtes-vous allergique à un ou des médicaments ?
Prenez-vous des médicaments ?
Avez-vous déjà subi une opération majeure ?
Avez-vous été gravement malade depuis 5 ans ?
Avez-vous été hospitalisé depuis 5 ans ?
Avez-vous perdu beaucoup de poids récemment ?
Avez-vous une hépatite ?
Avez-vous été soigné (e) pour anémie ?
Avez-vous déjà eu des traitements de chimiothérapie ou de radiothérapie ?
Êtes-vous diabétique ?
Êtes-vous cardiaque ?
Souffrez-vous de désordres hormonaux ?
Avez-vous des problèmes d’estomac ?
Avez-vous des problèmes de pression sanguine ?
Avez-vous le sida ou êtes-vous séropositif ?
Avez-vous d’autres problèmes de santé ?
Êtes-vous enceinte ?