Formulaire

ex : 1965-01-30 (aaaa-mm-jj)
Êtes-vous en bonne santé ?
Êtes-vous suivi par un médecin actuellement ?
Êtes-vous allergique à un ou des médicaments ?
Prenez-vous des médicaments ?
Avez-vous déjà subi une opération majeure ?
Avez-vous été gravement malade depuis 5 ans ?
Avez-vous été hospitalisé depuis 5 ans ?
Avez-vous perdu beaucoup de poids récemment ?
Avez-vous une hépatite ?
Avez-vous été soigné (e) pour anémie ?
Avez-vous déjà eu des traitements de chimiothérapie ou de radiothérapie ?
Êtes-vous diabétique ?
Êtes-vous cardiaque ?
Souffrez-vous de désordres hormonaux ?
Avez-vous des problèmes d’estomac ?
Avez-vous des problèmes de pression sanguine ?
Avez-vous le sida ou êtes-vous séropositif ?
Avez-vous d’autres problèmes de santé ?
Êtes-vous enceinte ?

à effectuer tous les actes dentaires, anesthésie et ordonnances nécessaires au diagnostic et traitement de ma bouche. Ces actes peuvent inclure des empreintes et modèles, photographies, vidéo, radiographies et analyse sanguine. Je reconnais être responsable des honoraires relatifs aux services rendus pour moi-même ou la personne susnommée, indépendamment du montant du remboursement de mon assurance. Je comprends aussi que le devis du plan de traitement n'est qu'un devis et qu'il peut être nécessaire de le modifier en cours de traitement. Dans ce cas, il me sera donné toutes les informations supplémentaires. À ma connaissance j'ai donné un rapport médical exact de mon état de santé.

Des honoraires de 20% du montant de la visite peuvent être exigés pour un rendez-vous annulé sans préavis, c'est-à-dire 2 jours ouvrables avant le rendez-vous.

Je m'engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé.

J'autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s).

J'autorise l'utilisation de photos ou vidéos à des fins de formation.

J'ai été informé(e) que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que tout son contenu restera confidentiel.

J'ai aussi été informé(e) de mon droit de consulter mon dossier, d'y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.